Rozpoznanie nadczynności przytarczyc

Rozpoznanie nadczynności przytarczyc, zwłaszcza we wczesnym stadium choroby, jest trudne. Opiera się na wywiadzie, parametrach klinicznych, radiologicznych, biochemicznych i hormonalnych. Do patognomonicznych objawów klinicznych należą zmiany w polu widzenia, takie jak zwapnienia powiek i keratopatia, a także zmiany w EKG, takie jak skrócenie odstępu ST.

Badanie radiologiczne dostarcza istotnych informacji w diagnostyce nadczynności przytarczyc. Do scharakteryzowania stanu układu kostnego w czasie stosuje się powtarzane zdjęcia rentgenowskie kości z kontrastem o standardowej gęstości, skanowanie szkieletu z użyciem ^131-1- difosfonianów oraz absorpcjometria fotonowa.

Nadczynność przytarczyc jest spowodowana zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej. Badania biochemiczne wykazują podwyższone stężenie wapnia w surowicy, co jest kluczowym objawem nadczynności przytarczyc. Stężenie wapnia wynoszące 2,25-2,75 mmol/l (9-11,5 mg%) jest uważane za prawidłowe. W nadczynności przytarczyc wzrasta ono do 3-4 mmol/l, a w przełomie nadczynności przytarczyc do 5 mmol/l lub więcej. Czasami u pacjentów występuje normokalcemiczna nadczynność przytarczyc. Jednak u większości z nich stężenie wapnia w surowicy spada w późnych stadiach choroby, co jest tłumaczone upośledzoną funkcją nerek i postępującym stężeniem fosforanów w surowicy (z powodu zmniejszonego klirensu), co jest złym objawem prognostycznym. Wapń zjonizowany stanowi aktywną frakcję wapnia w surowicy. Jego stężenie waha się w zakresie 1,12-1,37 mmol/l. Frakcja ta ma największe znaczenie biologiczne. mniej więcej taka sama ilość wapnia występuje w stanie związanym (głównie z albuminą, w mniejszym stopniu z globulinami).

Oceniając całkowite stężenie wapnia w surowicy, należy dokonać korekty na podstawie stężenia albuminy: jeśli stężenie albuminy w surowicy jest niższe niż 40 g/l, do całkowitego stężenia wapnia (w mmol/l) dodaje się 0,1 mmol/l na każde 6 g/l nadmiaru wapnia. I odwrotnie, jeśli stężenie albuminy w surowicy jest wyższe niż 40 g/l, odejmuje się 0,1 mmol/l wapnia na każde 6 g/l nadmiaru albuminy.

Na przykład, całkowity wapń w surowicy wynosi 2,37 mmol/l, albumina wynosi 34 g/l, korekta wynosi (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; wapń w surowicy wynosi 2,64 mmol/l, albumina wynosi 55 g/l, korekta wynosi (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; wapń w surowicy wynosi 2,48 mmol/l, albumina wynosi 40 g/l, korekta nie jest wymagana. Jest to szczególnie ważne w warunkach dysproteinemii. Aktywność wiązania wapnia z białkami surowicy zależy od pH i zmniejsza się w warunkach kwasicy. W pierwotnej nadczynności przytarczyc wzrost stężenia chlorków i kwasicę obserwuje się odpowiednio u 85-95% i 67% pacjentów.

Nadczynność przytarczyc charakteryzuje się zwiększoną kalciurią (norma = 200-400 mg/dobę). Stężenie fosforu w surowicy jest obniżone w nadczynności przytarczyc i wzrasta dopiero wraz z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek. Wydalanie fosforu z moczem jest zmienne (zarówno u osób zdrowych, jak i w nadczynności przytarczyc) i nie ma jednoznacznej wartości diagnostycznej.

Ważnym biochemicznym wskaźnikiem nadczynności przytarczyc jest pomiar aktywności fosfatazy alkalicznej. Aktywność tego enzymu charakteryzuje intensywność procesów metabolicznych w tkance kostnej (frakcja kostna enzymu). Wyższe poziomy aktywności (do 16-20 jednostek Bodansky'ego, z normą 2-4 jednostek) obserwuje się w zapaleniu włóknisto-torbielowatym kości (w porównaniu z postaciami osteoporotycznymi, a zwłaszcza wisceropatycznymi). Wskaźnikami aktywności procesu destrukcyjnego w organicznej macierzy kostnej są poziomy kwasów sialowych i hydroksyproliny we krwi, a także szybkość ich wydalania z moczem. Hydroksyprolina jest produktem degradacji kolagenu, natomiast poziomy kwasu sialowego odzwierciedlają intensywność destrukcji mukopolisacharydów macierzy kostnej.

Bardziej bezpośrednią i informatywną metodą diagnostyczną jest pomiar stężenia parathormonu we krwi, który w nadczynności przytarczyc jest zawsze podwyższony. Według badań, pierwotna nadczynność przytarczyc charakteryzuje się wzrostem stężenia parathormonu 8-12 razy powyżej górnej granicy normy, osiągając 5-8 ng/ml lub więcej.

Testy czynnościowe służą do diagnozowania nadczynności przytarczyc, oceniając stopień autonomii przytarczyc. Większość tych testów, u osób zdrowych i przy braku autonomicznych gruczolaków przytarczyc, powoduje wzrost stężenia parathormonu we krwi. W przypadku obecności gruczolaka, nie zmieniają one istotnie i tak już podwyższonej aktywności wydzielania parathormonu:

• w przypadku hipoglikemii insulinowej; insulina w dawce 0,05 U/kg (podawana dożylnie) powoduje wzrost poziomu parathormonu o 130% w ciągu 15 minut w porównaniu do jego stężenia podstawowego;
• z adrenaliną; w dawkach 2,5-10 mcg/min zwiększa poziom parathormonu. Dane dotyczące wpływu noradrenaliny na wydzielanie parathormonu są sprzeczne;
• z sekretyną; u zdrowych osób poziom parathormonu wzrasta gwałtownie, bez zmiany zawartości wapnia we krwi, prawdopodobnie ze względu na krótkotrwały efekt;
• z kalcytoniną; zwiększa poziom parathormonu i zmniejsza poziom wapnia u zdrowych osób; zwiększa poziom tego pierwszego i obniża (ale nie do normy) poziom tego drugiego w pierwotnej nadczynności przytarczyc (poziom parathormonu nie zmienia się jedynie przy bardzo gwałtownym początkowym wzroście i obecności gruczolaka przytarczyc o pełnej autonomii). W hiperkalcemii o innej etiologii kalcytonina nie wpływa na poziom parathormonu we krwi, co pozwala na różnicowanie nadczynności przytarczyc od innych postaci hiperkalcemii;
• oznaczanie osteokalcyny – białka kostnego zawierającego kwas γ-karboksyglutaminowy (bone Gluprotein) w surowicy i kwasu γ-karboksyglutaminowego (γ-Glu) w moczu, odzwierciedlającego zwiększoną resorpcję kości i będącego biochemicznym markerem pierwotnej nadczynności przytarczyc.

W celu diagnostyki tematycznej stosuje się następujące rodzaje badań.

Metody nieinwazyjne:

• Badanie rentgenowskie (tomografia) przestrzeni zamostkowej z kontrastowaniem przełyku zawiesiną baru (próba Reinberga-Zemcowa), pozwalające na wykrycie gruczolaków przytarczyc sąsiadujących z przełykiem, o średnicy minimum 1-2 cm;
• Skanowanie radioizotopowe przytarczyc z użyciem ⁷⁵ 5e-selenu-metioniny, która aktywnie gromadzi się w przytarczycach. Aby zablokować stosunkowo wysokie wchłanianie ⁷⁵ 5e-selenu-metioniny do tarczycy, co utrudnia wykrywanie gruczolaków przytarczyc, badanie wykonuje się z jednoczesnym hamowaniem czynności tarczycy za pomocą trójjodotyroniny. Aby zwiększyć aktywność przytarczyc, przed badaniem zaleca się dietę niskowapniową.
• Badanie ultrasonograficzne (echotomografia) jest metodą o wysokiej czułości i swoistości;
• tomografia komputerowa (tomodensytometria);
• termografia.

Metody inwazyjne:

• Selektywna arteriografia z użyciem środków kontrastowych i barwników. Najczęściej stosuje się 1% roztwór błękitu toluidynowego w 5% roztworze glukozy;
• Cewnikowanie żył z selektywnym pobraniem krwi w celu oznaczenia parathormonu.

Diagnostyka różnicowa nadczynności przytarczyc. Nadczynność przytarczyc to choroba o wielopostaciowych objawach, dotykająca różnych narządów i układów organizmu. Może objawiać się pod postacią układowych chorób kości o podłożu genetycznym i metabolicznym, takich jak przewlekła niewydolność nerek, kamica moczowa, wrzody żołądka i dwunastnicy, zapalenie trzustki, moczówka prosta i inne. Diagnostyka różnicowa nadczynności przytarczyc z chorobami kości jest szczególnie trudna.

Dysplazja włóknista to wrodzona choroba, która ujawnia się w dzieciństwie, natomiast nadczynność przytarczyc najczęściej dotyka osoby w średnim wieku. Może obejmować jedną (monostosis) lub kilka kości (polisostosis), a czasami dotyczy tylko jednej strony ciała. Radiograficznie zmiany przypominają torbiele przytarczyc, ale są zlokalizowane na tle prawidłowej tkanki kostnej. Zazwyczaj nie obserwuje się ogólnego pogorszenia stanu ani istotnych zmian w gospodarce wapniowo-fosforanowej.

Połączenie dysplazji włóknistej z wczesnym rozwojem płciowym i fizycznym oraz plamami na skórze w kolorze kawy (głównie u dziewczynek) stanowi zespół F. Albrighta. W 1978 roku S. Fankoni i S. Prader odkryli u pacjentów z tym zespołem niewrażliwość na parathormon, podobną do rzekomej niedoczynności przytarczyc typu I.

Choroba Pageta (deformujące, „szpecące” zapalenie kości lub osteodystrofia) stwarza trudności w diagnostyce różnicowej, zwłaszcza z „pagetoidalną” postacią nadczynności przytarczyc. Ten stan o niejasnej etiologii, typowy dla osób starszych i zniedołężniałych, prowadzi do aktywnej destrukcji i intensywnej, dominującej regeneracji tkanki kostnej. Rozpoczyna się bezobjawowo, z łagodnym bólem kości, w dobrym ogólnym stanie zdrowia. Stężenia wapnia i fosforu we krwi są prawidłowe, poziom fosfatazy alkalicznej jest podwyższony, a ogólna osteoporoza nie występuje. Z kolei przebudowana kość ma liczne obszary zagęszczenia o charakterystycznym wzorze „waty”. Dominująca lokalizacja zmian chorobowych również różni się w tych chorobach. W chorobie Pageta najczęściej zajęte są czaszka i kości biodrowe, podczas gdy funkcja nerek jest prawidłowa. Nie ma predyspozycji do kamicy nerkowej.

Osteogenesis imperfecta to choroba genetyczna, która zazwyczaj pojawia się w dzieciństwie. Ze względu na charakterystyczny kolor twardówki, nazywana jest „zespołem niebieskiej twardówki”. W większości przypadków charakteryzuje się nieprawidłową kruchością kości, powstawaniem bujnych modzeli i niskim wzrostem. Często występują również wady rozwojowe kości, zwiększona ruchomość stawów oraz utrata słuchu. Ogólny stan pacjentów pozostaje bez zmian. Zmiany biochemiczne obserwuje się jedynie sporadycznie, ale badania czynnościowe mogą dawać takie same wyniki, jak w nadczynności przytarczyc.

W nowotworach złośliwych różnych narządów z przerzutami do kości, proces przerzutowy w kościach prowadzi do rozwoju złamań patologicznych i kompresyjnych złamań kręgów. Radiologicznie widoczne są wyraźnie zaznaczone obszary przejaśnienia na tle niezmienionej struktury kostnej. Stężenia wapnia i fosforu w surowicy są zazwyczaj prawidłowe, ale mogą być podwyższone. Należy wziąć pod uwagę zdolność niektórych typów nowotworów do ektopowej produkcji parathormonu lub peptydów o aktywności podobnej do PTH (pseudonadczynność przytarczyc) oraz prostaglandyn, które powodują hiperkalcemię. Niektóre leki cytostatyczne również mają działanie hiperkalcemiczne. Choroby krwi mogą również objawiać się hiperkalcemią (np. przewlekła białaczka).

Ważną diagnostyką różnicową jest szpiczak mnogi (plazmacytoma, choroba Kahlera-Rustitsky'ego), który ma wiele cech wspólnych z nadczynnością przytarczyc: zmniejszenie masy kostnej, torbielowate przejaśnienia w kościach i hiperkalcemia. Do charakterystycznych cech należą ostry przebieg procesu w szpiczaku mnogim, podwyższone OB, obecność białka Bence'a-Jonesa (w szpiczaku wydzielającym łańcuchy lekkie) w moczu, paraproteinemia, obecność gradientu M w elektroforezie białek surowicy, naciek szpiku kostnego przez plazmocytoidy, szybki rozwój amyloidozy oraz brak podokostnowej resorpcji kości.

Konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej nadczynności przytarczyc z siateczkowo-śródbłonkową (ziarniniakiem eozynofilowym, ksantomatozą), nerwiakowłókniakowatością, sarkoidozą; idiopatyczną osteoporozą (pomenopauzalną, starczą, młodzieńczą), osteomalacją (połogową, starczą), a także hiperkalcemią spowodowaną zatruciem witaminą D; zespołem Barnetta, który występuje przy alkalizującej diecie mlecznej, oraz łagodną rodzinną hiperkalcemią hipokalciuriczną, dziedziczną chorobą autosomalną dominującą.